一、概述“疝气”为小儿常见的腹股沟区或阴囊可复性肿块,医学术语称之为“腹股沟疝”。这是一种由于出生后腹膜鞘突管未闭合而与腹腔相通,哭闹或跑动时促使腹腔肠管或其他脏器通过鞘突管钻出腹壁外在腹股沟或阴囊形成的肿块。如果未闭鞘突管较细,仅液体进入则形成鞘膜积液表现呈“水蛋”。因此,腹股沟管鞘状突未闭是其先天性发病因素;生后腹内压增高是其促发因素,如小儿脾气较大总是剧烈哭闹、长期慢性咳嗽、剧烈跑动、便秘和排尿困难等均是可造成腹压增高促使小儿腹股沟疝发生;此外,小儿腹股沟管很短,而且近乎垂直地从内环通向外环,腹内压增加时没有像成人一样有斜行腹股沟管的缓冲制约作用,压力直接指向皮下也是其促发因素。小儿胚胎发育过程中右侧睾丸下降较左侧晚,鞘突闭塞时间亦较迟,故右侧腹股沟疝发病多于左侧,约占60%,也有双侧同时或先后发病者,约占15%。然而,并不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝,只有当腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时,才形成疝。将那些鞘状突未闭合、但未表现出临床症状者称为隐性疝,随着年龄增长,日后这部分隐性疝约有10~30%会表现出临床症状。进入疝囊的腹腔脏器最多见的是小肠,盲肠和阑尾有时也可进入。女孩则可有卵巢、输卵管。当盲肠、乙状结肠、膀胱或卵巢下滑并成为疝囊壁的一部分时称滑动疝,特别是在女孩,子宫及附件成为疝囊壁的一部分较为常见。若腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝,可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。婴幼儿特别是新生儿的嵌顿疝,由于精索长时间受压,可并发睾丸缺血性坏死,女性患儿则多为卵巢,可致卵巢缺血坏死。这是小儿腹股沟疝最常见的并发症,也是小儿外科的常见急腹症。小儿腹股沟疝很少能自愈,肠管反复挤压影响睾丸血供,导致睾丸发育不良,因此都应进行手术治疗,以免发生嵌顿疝。随着微创外科技术的发展和人们对生活质量要求的提高,腹腔镜手术已有取代开放手术来治疗小儿腹股沟疝的趋势。与开腹手术相比,腹腔镜手术除具有切口小、对机体创伤小、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少等优点,手术时可同时观察对侧内环情况,从而在不增加腹壁切口和手术器械的情况下能同时处理两侧病变,可避免经历二次手术的痛苦。更值得一提的是,随着小儿的生长发育,传统手术明显且不断增大的手术瘢痕将对儿童的成长造成生理、审美观以及心理等影响。二、疝气有哪些临床表现?小儿腹股沟疝临床表现为腹股沟区或阴囊区光滑、富有弹性的可复性肿块,由于没有并发症的小儿腹股沟疝除有坠胀感外,一般不觉痛苦,生长发育也和正常小儿无差别,因此不易引起家长的注意,常常在更换尿布或洗澡后擦干过程中突然或偶然发现腹股沟区及阴囊起始部隆起,常在患儿用力或哭闹时出现或增大,如予以喂奶或安静后,肿块即消失。幼儿或较大儿童的腹股沟疝,随着发作次数的增加,膨出的肿块向阴囊上极伸展增大,部分病例肿块进入阴囊内,甚至阴囊底,将阴囊胀得很大呈梨形,在腹腔外停留时间也延长,平卧后肿块可消失。腹股沟疝发生嵌顿时,腹股沟或阴囊部就出现疼痛性肿块。小儿哭闹不安,以后逐渐出现恶心、呕吐,如果未及时处理,肠梗阻症状逐渐加重,腹胀明显,呕吐物为肠内容物。嵌顿后多停止排气排便,如出现血便,同时有中毒症状,则多提示有肠坏死。腹股沟局部检查可见两侧腹股沟区不对称,病变侧可见一隆起肿物,呈椭圆形,较大的可降至阴囊内。肿块质软,有弹性,上极在外环部逐渐消失至腹股沟管中,似有柄蒂连通到腹腔内,边界不清。用手将肿块轻轻地向上进行挤压,肿块即可被还纳入腹腔,并可听到肠管咕噜声。疝块复位后用手指压在内环处,小儿咳嗽时,可以感到冲击感,移去手指,肿块又重新出现。手指在腹股沟韧带上方来回滑动可摸到增粗的精索,并有两层丝绸互相摩擦的感觉。腹股沟疝嵌顿时检查可见腹股沟或阴囊处有隆起性包块,质地较硬,推动度小,触痛明显。三、疝气有哪些治疗方法?腹膜鞘状突的闭塞过程在出生后仍可继续进行,部分小儿腹股沟疝仍有自愈的可能,但在6个月以后闭塞的机会很少。因此,一般选择在出生6个月以后进行手术治疗;但对反复发生嵌顿者,为避免疝内容物绞窄坏死,可不受年龄限制、甚至包括早产儿也应及时手术治疗。小儿腹股沟疝因是腹膜鞘状突未闭所致,多无腹壁肌肉发育薄弱,只需单纯疝囊高位结扎即可达到满意治疗效果,不像成人腹股沟疝需补片修复。疝囊高位结扎术可通过腹股沟区直接开放进行,也可采用腹腔镜技术实施。腹腔镜手术有经腹腔内入路和经腹膜外入路两种途径。虽然腹股沟疝区开放内环结扎术作为其经典术式已沿用至今,效果可靠,但因需要直接解剖腹股沟将疝囊与精索血管和输精管分离,不可避免造成精索结构剥离损伤引起阴囊血肿或水肿导致睾丸萎缩、甚至引发医源性隐睾,腹股沟区较大创伤造成术后明显疼痛,且不能评估对侧有无合并隐性疝,出现异时疝时还需要再次手术治疗。术后遗留明显切口瘢痕也对儿童成长造成生理、审美观甚至心理发育的影响。随着人们对美观要求的提高和微创外科技术的发展,腹腔镜手术得以迅速开展已有取代常规开放手术的趋势,其优势包括不解剖腹股沟管避免损伤输精管和精索血管、能够探察对侧鞘突未闭同时处理避免再次手术、缩短手术时间以及减轻术后疼痛。近十年多种微创术式如雨后春笋般出现并不断改进,手术方式的选择不仅依赖于外科医生的经验和腹腔镜镜下操作水平,还取决于疝本身缺损的类型。总之,腹腔镜技术的发展趋向于进一步减少腹壁操作套管及内镜器械的使用,而在不损伤输精管和生殖血管的前提下对内环进行完整无张力的腹膜外结扎,成为当今腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝并降低复发率的重要原则。下面仅就小儿腹股沟疝的常用术式做简单介绍:1、开放腹股沟疝修补术小儿腹股沟疝由于多无腹壁肌肉薄弱因素,一般仅高位结扎疝囊颈即可。一般婴幼儿多选在下腹横纹的横行切口,较大儿童可沿腹股沟取斜切口,打开腹壁各层,在外环处剥离疝囊横断后,将近端疝囊与精索结构分离至可见腹膜外脂肪,于内环疝囊颈处贯穿缝扎。女性疝的手术基本操作与男孩相同,圆韧带常与疝囊紧密粘附,可不予分离,在内环处连同疝囊一起结扎。单纯疝囊高位结扎术为小儿腹股沟疝传统的手术方法,但由于其需要打开腹外斜肌和内环,分离疝囊与精索时易损伤精索血管及输精管,破坏腹股沟管,引起术后腹股沟区疼痛,且不能进行对侧可能存在的隐性疝的评估。2、腹腔镜腹股沟疝修补术①三孔腹腔镜内环缝扎术先于脐中心切开放置套管建立CO2气腹,确定疝环形态及大小,腹腔镜监视下在两侧腹分别穿置套管建立操作通道,对疝囊开口腹膜可采取Z字缝合、荷包缝合或连续缝合关闭内环,双钳操作腹内打结完成内环结扎。三孔腹腔镜内环缝扎术是最先开展的腹腔镜下腹股沟疝修补方法,手术过程需要使用三个辅助套管,一个用于放置腹腔镜镜头,其余两个用于放置各种手术器械,三孔技术使用抓钳辅助提起并抚平位于精索结构上的腹膜皱襞使镜下缝合结扎更具操控性,而且在手术出现危险时可以及时进行处理,但手术操作相对复杂,这要求有较高的镜下精细缝合及打结操作技巧。而且对于男性患儿,为避免损伤精索血管及输精管,缝合过程需要刻意避开这些重要结构对应区域的腹膜,从而在内环上遗留部分腹膜间隙,无法实现内环腹膜的完全关闭,因此可能影响腹膜纤维化和瘢痕的形成,增加术后复发的几率。而且,对比开放手术几乎不明显的一处腹横纹切口,三孔腹腔镜技术由于多处腹壁切口且需要建立气腹,在手术时间和腹壁美观方面并无明显优势。②经脐两孔经皮腹膜外内环结扎术为减少传统腹腔镜手术多个切口的创伤并改善美观,可通过脐部隐蔽单切口或单部位借助各种疝缝合器具经皮穿刺体外操作完成腹膜外结扎内环,不但减少一个手术戳孔,而且腹膜外结扎较经腹腔内缝扎更简便。手术方法为将带线的疝针自内环体表投影进针,抓钳辅助下在腹膜外潜行分离疝环内侧半周,将带线针刺入腹腔并将结扎线一端牵出留在腹腔内,退出此针再经同一皮肤进针点刺入不带线的钩针,沿疝环外半周潜行分离,自同一后腹膜穿刺点刺入腹腔,然后用钩针钩出留置于腹内的结扎线至腹腔外,线结埋于皮下。该种手术方法不仅可减少腹壁穿刺套管的数量,而且手术部位也由腹腔内缝扎改善为腹膜外结扎,术后脐部瘢痕隐蔽不可见,仅遗留腹横纹一个约1.5mm不明显的瘢痕,可达到无瘢痕手术效果,是腹腔镜疝修补方法的重大改进。但手术过程中需要两次穿刺腹壁完成送线及取线过程,不能保证两次经过腹壁的路径完全一致,可能结扎部分皮下组织、肌肉和神经等,不仅可导致术后腹股沟区的疼痛不适,还可造成结扎组织缺血断开使结扎线结松弛,线结慢慢松开妨碍进一步的腹膜粘连,导致潜在复发。③单孔腹腔镜监视下经皮腹膜外内环结扎术随着手术经验的积累,目前本医疗中心采用我们自行设计的双钩疝针对腹股沟疝患儿施行经脐单孔腹腔镜辅助完全腹膜外内环结扎术。术中无需借助其他辅助工具,仅使用同一枚穿刺针一次穿刺腹壁即可于腹膜外水平完成内环的结扎。于体外打结后将线结埋置在腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外,以此减少皮下线结反应的发生。设计该双钩疝针前1/3端弯成弧形,这与内环的生理弧度相一致,利于沿内环腹膜外潜行,可控性较好,不遗留腹膜间隙。此外,针的尖端较钝,在跨越精索及输精管时起到钝性分离的作用,因而对这些重要结构起到保护作用,使操作更简便易行,不仅手术时间短、术后疼痛轻、复发率低,而且创伤更小。单孔腹腔镜手术由于脐部切口隐蔽不可见,微小的腹横纹穿刺针眼亦不易引起注意,达到无瘢痕手术效果,可称之为真正意义上的微创手术。如疝环较大、腹膜松弛时我们在双钩疝针基础上增加水分离技术,在跨越输精管和精索血管时,将等渗盐水注入腹膜前间隙,腹膜随即浮起,并与输精管和精索血管分开,因此能很容易地跨过这些重要结构,解决了部分疑难病例输精管和精索不易跨越的难题,进一步降低手术难度,也减少了输精管和精索血管的损伤。对于巨大疝患儿,为防止术后内环口张力过大腹膜撕裂内环口重新开放从而导致腹股沟疝复发,在完成内环结扎后,再次经原腹壁穿刺针眼进针,将内侧的脐膀胱皱襞与后外侧腹膜结扎,遮盖疝内环以预防复发。3、嵌顿疝的处理方法小儿嵌顿性腹股沟疝需要紧急处理。由于小儿疝囊颈和疝环较之成人比较柔软,腹壁肌肉薄弱,腹股沟管所受腹肌压力也较弱;而且小儿的血管弹性较好,血液循环由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死的进展较缓慢,发生肠管坏死者相对少见,因此多先行手法复位。若复位失败或嵌顿时间较长不宜手法复位者,因存在肠绞窄、睾丸或卵巢坏死等风险,传统多采取经腹股沟切口急症手术治疗。但由于疝嵌顿后,疝囊周围组织水肿,解剖关系不清,加之小儿疝囊壁本就菲薄,水肿后更易被撕破,这些都增加了急症手术的困难和并发症的发生。而且,传统开放手术需要破坏腹股沟管结构,术中游离疝囊时分离精索,因此精索动静脉血管及输精管极易受损;术后切口感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症发生率也较高。此外,手术切开内环处腹膜与腹横筋膜,破坏了内环的完整性,也是术后导致复发的原因。目前我们对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝患儿直接行腹腔镜探查术,在麻醉状态下于腹腔镜直视下复位,既利于疝内容物的复位,又较容易判断有无肠管坏死;水肿的疝囊壁使钩针更容易跨过精索和输精管;无需解剖腹股沟管,术后复发率较传统手术低且可同时处理对侧隐性疝。四、术前准备及术后护理 1.术前准备(1)术前预防患儿感冒,如有咳嗽、流涕等要积极治疗,症状控制后再手术。(2)全面查体,胸片、血常规、凝血常规等检查了解全身情况;清洁腹部及外阴部皮肤(腹腔镜手术注意脐窝清洁)。(3)术前6小时禁食水,预防术中出现呕吐、误吸等风险。(4)手术前日晚及术日晨应挤开塞露行肠道准备,预防肠管胀气影响手术视野及术后排便困难,用力排便使腹压增加造成复发。 2.术后护理(1)体位:术后平卧3天以上或平抱患儿,不宜过早下床,以减小内环口张力,预防复发。(2)饮食:术后6-8小时后可饮水,如无呕吐第二天可逐渐恢复饮食;(3)吸氧:腹腔镜手术以后应常规吸氧,缓解高碳酸血症。(4)切口:应注意避免切口被尿液污染,术后三天常规换药一次即可。(5)预防复发:术后早期应注意避免一切可能导致患儿腹压增高的因素:包括哭闹、咳嗽、大喊大叫、便秘和剧烈活动。如果术后3个月内能有效的避免上述问题,一般不会复发。
很多患者在千挑万选确定自己可以信赖的医生后,都会迫不及待的马上开始咨询自己或家人的病情。这种想早日解除病痛折磨的心情非常可以理解,但您是否想到,任何一个医生想要对您所患的疾病进行准确的诊断和治疗,都需
【转奶时机】 当患儿的肝胆或消化道疾病恢复到一定程度,如果经过专业评估认为肝脏功能和胃肠道功能比较好,对进一步提高能量密度的奶粉可以耐受,可以考虑开始转奶。 【转奶方法】 1、在原来吃的奶粉里添加1/3的新奶粉,密切观察3-4天;如果没有腹泻、湿疹、拒奶等情况,可将新奶粉的比例提高至1/2,再吃3-4天观察;没有不良反应出现的话,再进一步过渡到原奶粉 1/3、新奶粉2/3的比例吃3-4天,最后过渡到完全用新的奶粉取代老的奶粉。 整个过程可历时2周左右。 2、如果宝宝肠胃比较弱的,可以按照1/5、2/5、3/5、4/5的比例慢慢添加新奶粉,直到完成转奶。 【需要事项】 1、如果宝宝出现拉肚子、感冒、发烧、皮肤过敏期间不要转奶,给宝宝打疫苗的前后几天也不建议更换奶粉。 2、任何治疗和喂养都存在个体差异,特殊情况请咨询专业人员予以指导。
1.对于需要进行随访复查的患者,要求在出院后及时复印病历,将所要求的病历资料及时上传好大夫网站,每次复查后也要将复查结果及时上传,便于对患儿病情有一个纵向对比和全面的回忆了解,更加精准的把握病情变化,有利于患儿的转归和预后。 2.因为病人众多、各方面工作繁重,不可能随时对患者咨询进行回复。对于不能等待者,可自行预约门诊复查,但仍需将门诊复查资料及时上传好大夫网站便于保存和对比。需要紧急咨询者,可选用电话预约咨询,咨询前需认真上传相关病历资料,避免浪费时间和花费。
因为目前刚到英国进行访问学习,所以近几天时间紧张,请各位患者家属耐心等待,待安顿好之后进行回复,谢谢配合。
胆道闭锁(biliary atresia,BA)是一种不明病因影响肝内外胆管进行性阻塞,导致严重的胆汁淤积和胆汁性肝硬化的疾病,是儿童时期肝脏疾病导致死亡的最常见的原因。胆道闭锁的首选治疗方式是尽早行葛西手术(Kasai术),术后部分患儿可获得自体肝的长期生存,但仍有一部分患儿会因慢性肝纤维化而发展为终末期肝病,最终需行肝移植挽救生命。 河北医科大学第二医院小儿外科李英超主任小儿肝胆团队定于2018年11月3日在河北医科大学第二医院开展“胆道闭锁.肝移植巡讲义诊-河北站”活动。届时将由中国“天使妈妈”基金会邀请中华医学会小儿外科学分会肝胆学组组长詹江华主任、天津市第一中心医院儿童肝移植科高伟主任、北京武警总医院超声科任秀昀主任及河北医科大学第二医院超声科田晖主任团队联合开展“胆道闭锁-肝移植”相关的义诊活动,胆道闭锁患儿家长届时可与相关专家进行面对面的交流咨询,得到最专业的治疗指导。小儿肝胆相关疾病的患儿家长均可报名参加。 时间:2018年11月3日早09:00。 地点:河北医科大学第二医院门诊楼3层小儿外科诊室、4层超声诊室。 联系人: 王若晗医生 注意事项:请参加义诊活动的各位家长提前扫描下方的二维码进行预约,就诊时需携带患儿的血液学检查结果及其他相关病历资料。
胆汁淤积性肝病保守治疗患儿与手术治疗患儿后期复查需要复查肝胆B超,一是了解胆道发育情况同时胆道闭锁术后患儿可以了解肝纤维化情况,保守治疗患儿需在出院后3个月,6个月,1年,2年的时候复查B超;手术患儿需要在术后3个月,6个月,1年,2年时复查B超。其中可能会根据每个患儿不同病情变化对复查B超时间跟次数做出调整。为了孩子们的康复,希望各位家长配合。下面是省二院小儿外科黄疸群,各位家长可申请进群,在群里找王若晗王大夫或者葛晓丽葛大夫预约。
随着复查随访患者的增多,为保证您得到准确有效的治疗指导,请每一位患者务必注意以下事项: 1.出院后仍需要进行复查的患者,请务必在复印病历后完整的上传“出院记录”这部分资料,以及重要的检查结果。 2.涉及到出院后继续口服药物治疗的患者,请及时更新上传目前正在服用的药物名称和剂量,以便于根据复查结果及时指导治疗方案的调整。 3.所有需要上传的资料请使用相片的“原图”模式进行上传,以保证清晰度。 4.作为一个临床外科医生,每天有限的时间会分配给手术、管理在院病人、学习、开会或者教学上。故没有足够的时间接受已出院的患者回院进行见面咨询,所以请每一位患者在出院后务必及时完善自己的病历资料,才能减少无效问答,使您得到及时有效的病情指导。 5.对于经提醒仍不能及时完善自己病历资料的患者,因无法准确判断您的病情,为避免出现差错,将暂停接受咨询指导,有限的时间和精力将用于指导其他患者,请理解。